物理治療｜中風後肩關節脫位的原因與治療

肩關節是我們人體活動度非常大的關節，因此與髖關節比較，肩關節必須犧牲穩定度來達成日常生活活動。因此我們可以了解為何中風後偏癱的患者及照顧者，如果未被告知如何照護肩關節，是很容易產生肩膀問題。很遺憾的是，即使在現今有許多醫學中心和區域醫院，偏癱病人仍遭受許多肩關節脫位和疼痛的困擾，根據Caldwell等人描述，這個疼痛影響超過70%的患者。

肩脫位本身並不會疼痛，但它是處於極度脆弱和容易受傷的狀態，因此要有預防性的支持與保護。在初期上肢完全麻痺的病人，肩脫位發生率可高達73%，而上肢嚴重麻痺族群發生肩關節脫位為60%到66%之間。雖然不見得會疼痛，但患者的確感受到手臂停留在患側有一種被拖著及不舒服的沈重感，有時甚至會影響到軀幹的對稱性。另外左側偏癱的患者較容易有肩關節脫位或是疼痛問題，因為左側的患者較容易有半側忽略的問題，當無法注意患側就容易在轉位或是日常活動中受傷。

肩關節脫位的可能原因

1. 肌張力過低：
   肩膀下垂，提肩胛肌失去張力或活動，造成肩胛骨下角處於內收，且比健側肩胛骨下角低。另一方面是三角肌及棘上肌張力過低，造成無法維持支撐手臂。
2. 肌張力過高：
   上肢常見會有肌張力過高的位置例如胸小肌，當張力過高會造成肩胛骨椎體遠離肋骨的拉力，同時也會增加關節盂的改變合併肩胛骨向下旋轉，常見會有翼狀肩胛（winging scapula）。另外頸部區域神經張力增加提高了鎖骨和肩胛骨，除了影響關節位置外，系統性神經張力會抑制軀幹和負責穩定肩關節的低張肌肉活化和活動。

肩關節脫位的治療：

1. 矯正肩胛骨的位置：恢復肩關節自然的鎖住機轉。
2. 降低神經系統的不利張力，矯正半脫位並重獲保護性肌肉張力。
3. 刺激肩關節附近的穩定肌群的張力和活動。
4. 維持完整不痛的被動關節活動度。
5. 保護易受傷的肩關節，在日常生活過程中免於受傷。

針對物理治療部份，一篇研究指出，結合電刺激與Bobath治療性運動對於急性中風患者避免肩關節脫臼的效果，收集48位住院急性中風患者，隨機分配至對照組與實驗組，實驗組使用電刺激（棘上肌、三角肌中後段，每次10分鐘，每天早晚各一次），搭配Bobath治療性運動，對照組僅使用Bobath治療性運動。結果顯示，對照組內有9位患者有肩關節半脫位情況，然而實驗組則沒有人有半脫位，因此建議從事臨床工作的治療師，可併用兩種療法來治療個案。

臨床實務：
我將其研究直接使用在將近兩年的慢性期患者身上，個案平時仍有使用懸吊帶，但仍覺得左側手臂重重的，經過20分鐘的Bobath療法，讓肩關節周圍肌張力上升，個案站起時感覺手臂變輕，另外教導家屬協助個案在家練習維持效果。後續治療可外加電刺激會有其加成效果。

參考資料：
1. Steps to follow. 2nd .Patrcia M. Davies
2. Lynne Turner-stokes, Diana Jackson,.Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clin. Rehab. 2002;16: 276-298
3. Fil, A., Armutlu, K., Atay, A. O., Kerimoglu, U., & Elibol, B. (2011). The effect of electrical stimulation in combination with Bobath techniques in the prevention of shoulder subluxation in acute stroke patients. Clinical Rehabilitation, 25(1), 51–59.

陳俊宇 物理治療師