腦中風後的恢復｜神經可塑性十大原則

關於大腦的神經可塑性近來有許多的討論，這邊介紹兩本暢銷書：
第一本是「自癒是大腦的本能：見證神經可塑性的治療奇蹟」
書本簡介中有提到，善用光、聲音、震動、電流和運動活化神經可塑性，喚醒身體的痊癒能力，其實就跟我們所了解的物理治療，利用聲、電、水、冷、熱、力、光等物理因子來治療病患不謀而合，另外書中也有提到，早在二十年前，實驗就顯示大腦是不停在改變的，大家只要想一想，如果大腦無法改變，為何我們要去復健？ 復健會有效就是因為大腦可以重塑，不然幹麻去復健？

第二本是「改變是大腦的天性-從大腦發揮自癒力的故事中發現神經可塑性」
大腦的法則是用進廢退與競爭，你必須是一個彈性的大腦，專心地學習可以固化神經元的連結，睡眠也可以幫助我們固化學習和記憶，一旦成了習慣要再改變就會變得困難，因為要花更大的心力去重建新的動作模式和習慣，因此一開始就建立正確的動作模式是最有效率的方式。

第一本書第六章節還提到一位眼盲的人藉由禪修冥想、費登奎斯方法、佛教古法和其他神經可塑療法，發現視力逐漸恢復（但眼睛的病變在眼科檢查時並沒有恢復），這很振奮人心，但並不代表眼盲的人都可以因以上方法恢復視力，而是他的其它感官變得更敏感了，像是觸覺，而觸覺讓他能取代了視覺的部分功能。

關於中樞神經系統的可塑性：
1. 早期恢復是因為局部血管與代謝問題的解除，例如水腫的減輕、損傷組織的吸收和局部循環的改善。然而這些因素非長期恢復的機制。
2. 長期功能恢復是因為側枝發芽（collateral sprouting）與神經路徑的暴露（ubnasking of neuroplathways）：再生（regeneration）和重整（reorganization）。
3. 環境與主動復健的刺激有助於腦部修復與功能的恢復。

以下列出神經可塑性原則的十大重點：

1. 用進廢退（Use it or Lose it）：
多使用患側的確是有其必要的，雖然那些控制動作的腦區有受損，但你必須去使用它才能在動作過程中不斷去調整方式，藉由活動的變化去改變你動作的方式並且累積動作的經驗，相反地，如果不去使用一段時間，除了肌肉會萎縮外，患側的動作和功能也會更加退化，然而這個原則也適用在裝有鼻胃管的個案，須經由吞嚥訓練來增強吞嚥肌肉的功能。

2. 使用並改善它（Use it and Improve it）：
既然我們已經知道要多去使用患側，那該如何使用呢，許多文獻支持一項療法叫做「侷限誘發動作療法」，減少好側的使用，並且強迫使用患側邊。研究上比較多看到使用在手，但臨床上我還蠻常使用這種方式，不管是上肢還是下肢都可以利用這樣的概念去練習，不過仍要選擇適合個案程度的活動。

3. 特定性（Specificity）：
訓練有其特定性，例如我們以走路為例，想要學會走路，勢必要練習走路的方式，我們可以先從走路的各個動作姿勢下去訓練，像是練習患側腳的支撐、彎曲、好腳的單腳站等，最後再來練習走路。但這並不代表你一直走路就會進步，因爲如果你不曉得走路如何走得好，就很難調整你走路的方式。

4. 次數的重要性（Repetition matters）：
不斷反覆的練習是很重要的，因為我們每做一次動作就代表學習如何做動作一次，我們不僅僅只是要個案作出動作，也要讓個案能夠真正學習到動作如何做，學習到動作的意思就是當我們少了口令和回饋，個案是否仍然可以維持動作的品質，或是離開治療室後，仍然可以做出我們想要的動作。所以治療師可以教導個案使用較好的動作方式和用力方式後，回家仍要練習去強化這個神經迴路，讓這樣的動作方式可以維持並且變成習慣。通常治療師協助下或口令指導下就能做的比較好，但一出復健室就忘光了，就代表這樣的動作你還不熟悉，練習還不夠多足以形成習慣，因此自我練習很重要。

5. 強度的重要性（Intensity matters）：
足夠的強度才能挑戰到個案的能力，也才能強迫大腦神經重新去適應和重組動作能力，包含產生新的連結必須要在更短的時間內重複更多次。但在中風後初期前幾天，大腦還在修復中，如果過強反而會有惡化其功能的可能，所以除了初期大腦需要復原外，其餘時間都必須給予個案有適當的強度。

6. 時間的重要性（Time matters）：
一篇研究指出，腦阻塞的病人在30天後給予五周的復健效果遠低於5天後立即給予復健。另外一隻脊髓損傷的老鼠在三個月後給予動作上的復健，三周後仍有進步。因此研究告訴我們，不管如何，越早復健、正確地復健，效果越好，也可避免因臥床過久而造成更多的併發症。

7. 有意義的活動（Salience ｍatters）：
復健要能投入，我們所訓練的活動必須對個案有一定的意義，相關性或重要性，包括個人的嗜好或是工作。例如一個人喜歡煮飯、或是一個人喜歡逛市場，兩者所訓練的內容就會不一樣。如果治療師能夠將訓練內容融入在個案覺得有意義的活動上，會讓個案在復健上更有動機，他們更可以投入在練習活動中，也更容易地記住這些動作的技巧或訊息，並且專注在復健上。所以復健不是只有冷冰冰的器材，不妨可以找一些想要從事的活動來訓練看看。

8. 年齡的因素（Age matters）：
的確，年輕的大腦比老年的大腦更具可塑性及適應性，年輕者學習能力較好，也較能適應新的事物，隨著年齡的增長，神經可塑性和整體大腦的重組會減少，但並不代表所有年長者都沒有進步的潛能。

9. 轉移（Transference）：
練習一項動作或技巧能夠轉移到相關的活動上，例如手拿小方塊可類化至日常生活手拿葡萄，練習跨步可以轉移到走路。相關性越高的動作越能夠轉移。但最重要的就是要“好好的動”和“練習”，這些動作和活動經驗都能成為你最終達到目標的養分。

10. 干擾（Interference）：
我們常說有神經可塑性是好的，但其實也有不好的神經塑性，因為神經塑性的改變與你的活動或是動作經驗內容有關。研究發現如果腦中風初期因為患側動作減少，而把注意力放在好手好腳的使用，使用過度代償的行為模式，未來將會大大降低患側恢復的程度。因此正確學習、好好動作、勿急躁的復健會是更好的方式。

以上這些原則都是想讓大家了解 “改變”是有方法的，需有正確的觀念和做法。

除了請個案自行練習和想像以外，治療師還能協助什麼？
一位神經復健領域治療師可以藉由要有許多徒手的手法（視覺、口語、阻力、牽引、壓迫、伸展），來增加患者感覺進而產生動作。老師可以提供動作指導、分享知識和提供動作及活動後的回饋，利用環境和目標去引導個案作修正，這些都能促進個案的動作學習表現。

最後解答一般民眾的迷思，大眾常會認為腦中風是手腳無力，就是要訓練手腳，但其實腦中風是大腦出了問題，所以中風復健其實是在利用各種感覺刺激、動作、活動及環境來刺激大腦思考和指令，因此看起來像是在訓練手腳，其實是在訓練大腦重新學習如何控制身體和肢體。

以下幾題國考題，請大家動動腦囉

有關中風後恢復之敘述，下列何者正確？
(A) 會有功能性恢復，但不會有神經性恢復
(B) 功能性恢復會持續比神經性恢復久
(C) 中風半年後就不會有任何恢復
(D) 恢復速度會受到主動動作的多少與環境的刺激影響

有關中風患者功能恢復之敘述，下列何者正確？
(A) 初期主要來自腦細胞之快速再生
(B) 全是因行為改變所造成
(C) 發病3個月後之功能恢復主要是因為腦部血液循環改善
(D) 黃金期在6個月內，但功能恢復可能持續數年

下列對於中風患者恢復的敘述，何者正確？
(A) 動作的恢復在中風後可立即預知
(B) 動作的恢復只持續至中風後 6 個月內
(C) 功能的恢復可持續至中風後 6 個月後
(D) 中風當時的意識狀態與預期之動作功能復原程度高度相關

下列有關人類神經系統塑性的敘述，何者正確？
(A) 未成年者之中樞與周邊神經系統皆有塑性，成年者只有周邊神經系統有塑性
(B) 成年者之中樞神經系統有塑性，但只限於脊髓
(C) 成年者之中樞神經系統有塑性，但只限於大腦皮質以下之部位
(D) 成年者之中樞神經系統各部位都有塑性，且此塑性會隨經驗而改變

下列有關中樞神經受損後神經塑性之敘述，何者錯誤？
(A) 神經元本體通常並不具再生能力，但中樞神經在受傷後仍會有出芽生長情形，並且也會形成新的突觸連結
(B) 已有動物實驗與人類臨床試驗證據顯示：重複的感覺刺激或動作訓練會造成感覺皮質區或運動皮 質區的改變
(C) 神經塑性現象僅見於低等動物與小孩子，較高等的動物或成年人則不具神經塑性
(D) 患者一旦受傷後，其神經系統無時無刻不受到環境、刺激、學習、訓練等的影響

有關中樞神經細胞神經塑性（neuroplasticity）中之神經出芽（sprouting）現象，下列何者正確？
(A) 損傷的神經細胞自行新生長出缺損的部分
(B) 損傷的神經細胞自行新生長出軸突，並且與正常的神經細胞進行連結
(C) 正常的神經細胞自行新生長出另一個全新的神經細胞
(D) 正常的神經細胞自行新生長出軸突，並且與損傷的神經細胞進行連結

有關神經可塑性（neural plasticity）的機轉，下列何者錯誤？
(A) 產生新的周遭神經芽體（collateral sprouting）
(B) 神經休克（neural shock）後逐漸復原
(C) 利用未使用過之神經細胞與神經突觸（synapses）
(D) 僅神經功能性有改變，而非有神經結構發生改變

對於神經系統發展的敘述，下列何者錯誤？
(A) 大腦具側化性(laterization)
(B) 腦神經細胞具可塑性(plasticity)
(C) 神經系統自個體出生後開始發展
(D) 髓鞘化的發展為神經功能成熟的指標

下列何者為大腦學習的正確概念？
(A) 人類可以承受極大的壓力，當壓力大時，大腦能迅速配合如常學習
(B) 大腦會先處理細節的事物，再處理有意義的訊息
(C) 腦神經細胞一旦受到傷害是不可再生的
(D) 經由反覆練習以強化學習是必要的