中風復健停滯的再思考

摘要

        當中風患者進入了慢性期或對動作復健的反應停滯時，通常就被建議停止復健，這現象也體現在醫療給付制度。然而中風復健發生停滯時，不該是終止當前的運動計畫，仍有許多方式（例如修正強度、嘗試不同的復健內容）來促進神經肌肉的再適應。就像一般的運動情況下，適應狀態一樣可以被克服，藉由修正復健內容（例如強度、引入新的運動內容）。結果顯示，即使慢性中風患者仍然可藉由應用新的復健計畫或不同參數、不同型式的復健內容（不同老師的課程），從中獲得改善。以上主要是為了：
（1）鼓勵專業人員重新再思考動作恢復停滯的概念。
（2）重新思考慢性中風患者對於恢復動作功能的能力。
（3）當復健適應（瓶頸）已經產生，請使用不同的方法。

段落重點

        當醫療狀態穩定後，中風患者通常開始接受復健療法例如神經發展療法和本體感覺神經肌肉誘發術。對於大多數中風患者，這些療法是經由私人保險、Medicare、或Medicaid等美國醫療保險所支付。然而，管理醫療服務者經常因為患者在特定的時間內，例如在功能性獨立測驗（Functional Independence Measure, FIM）中無法顯示進步，而停止支付治療費用。雖然重複的練習傳達了動作技巧學習的原則，但管理醫療服務者仍會開始限制復健的次數，並且通常只對最急性的中風患者進行補償。

        數據不斷地顯示慢性中風患者（大於一年）在參與不同的復健計畫例如任務型訓練、反覆動作練習後仍會有實質的運動改善，這些發現也讓我們值得重新預期中風後運動恢復的軌跡。就像運動員一樣，反覆執行相同的訓練直到適應，因此我們也可以假設，許多中風患者會達到恢復的停滯期，實際上可能是對於他們的治療方案已經適應。我們的觀點對於這種適應狀態並不能表示運動改善能力下降，這也跟一般人的運動情況一樣。

        許多復健專業人員可能不太熟悉關於神經肌肉適應的數據，主要來自於運動生理學，或是有關中風後期恢復的文獻。因此這篇主要是為了：
（1）重新思考有關動作恢復停滯的見解。
（2）重新思考慢性中風患者恢復運動功能的能力。
（3）使用不同的復健內容當適應（瓶頸）已經產生。

我們建議研究人員和臨床人員重新思考中風後動作學習如何發生，並且當患者在特定的治療下不再有進步時，如何持續動作學習的發生。

運動後的神經肌肉適應

        這起源於演化生物學，適應一般是指生物系統（身體系統）或單元改變其結構或功能來適應外在的條件或刺激。因此我們使用適應（adaptation）來描述人體藉由體能運動逐步習慣反覆的超負荷（overloading）。       

如前面所述，反覆的身體練習會帶來動作表現的進步，而大部份的進步主要是暫時的、與練習有關的改變（例如心律的增加、血壓的升高、暫時的皮質重組），但如果練習能不斷累積一段時間，就能產生長期的神經肌肉適應。例如在前兩週會因為神經肌肉的連結產生暫時性的肌肉變大（muscle size），然而肌肉肥大（muscle hypertrophy）會藉由阻力訓練約會在四周後產生。       

然而，身體的適應會在一開始訓練時有最大的變化，隨著持續的訓練會開始趨緩。就如同從未參與跑步鍛鍊的人，一開始的肌耐力會顯著提升，但訓練六至八週後，增加的量就不如一開始的顯著。最後，如果鍛鍊方式不改變或修正，運動表現將會達到瓶頸。

        一般適應症候群（General Adaptation Syndrome）可分為三階段，第一階段為警覺期（alarm phase），一個新的壓力（例如阻力訓練）可能會產生過度的酸痛、疲乏並且表現可能會暫時的下降。第二階段為抵抗期（resistance phase），身體開始適應刺激，開始回到正常且更佳的身體功能。第三階段為衰竭期（exhaustion phase），當訓練持續在增加強度最終會達到一個瓶頸並且隨後功能下降。以上是人體為適應刺激發展的過程。適當的刺激能夠讓身體出現抵抗的反應，發展出更強健的能力，但密集且過量的刺激，容易讓身體進入疲憊的階段。

突破瓶頸

        我們一再地發現表現停滯不代表失去個人的潛能。事實上，在非臨床的族群中，這些瓶頸可經由多樣化的介入來去克服，最有名的例子就是週期化訓練（periodization）。它是一種有計畫的多變化訓練，週期訓練以最終的目的為指導原則，用長期且多變化的方式，在不同的階段達成不同階段的目標，並且用各階段目標累積的效果，來達到最終目標。Rhea et al 比較線性與波段週期肌力訓練計畫，發現舉重選手在波段週期組12周的訓練計畫中有顯著地增加肌力。許多文獻也發線，週期化訓練減輕了表現的瓶頸，透過修正運動強度或改變方式也能改善瓶頸（Plateaus）的現象。

中風的動作恢復

        如先前所述，傳統的中風復健在隨機控制實驗中並不有效，此外，大型研究的結果在短期和長期反應也顯示，中風後經過一段時間就不太可能增加功能。最有名的就是過去的哥本哈根腦中風實驗（Copenhagen Stroke Study）。裡面指出動作的恢復在腦傷五個月後不該再期待有所進步。別的研究也說動作恢復大致會在6-12個月內停止進步。這些慣例會造成患者本身不會期待動作的恢復，這些低期待也會造成患者習得無助的情況發生，這種失去希望的感覺會遍及患者生活的其他層面。

中風的適應與週期化訓練

        就之前所討論，適應是個常見且經常發生一般人在理想的運動訓練上，當他們生理上要去習慣運動方案時。例如心血管的適應會在有氧運動計畫中，神經肌肉的適應會在阻力訓練或重複的運動訓練中反應。研究中支持包括調整運動強度、運動次數和時間、或改變不同的肌肉使用。

        中風運動療法很大程度上取決於傳統療法的運動原則等概念，例如獨特性、治療時間、強度和頻率，這些關鍵的考量對於治療效果有其重要性。此外，從中風病人運動中所觀察到的生理反應也與一般人相似，包含改善心肺耐力與增強肌力。事實上，比起一般健康者，年長者仍可以藉由較低強度及較長的時間獲得體適能與功能。

        事實上，許多近期研究結果已經顯示，對於過去認為已經達到瓶頸的慢性中風病人，在參與了任務型功能性訓練、反覆的練習課程中都看到實質上的動作進步。此外，這些復健內容是具有挑戰性，是與初期復健期間不同的訓練方式 — 以下是打破適應性治療的核心特徵

• 侷限-誘發動作療法（CIMT）：強調大量練習患側邊，有兩種方式
  (1) 好側手限制活動，90%的清醒時間，維持兩週。
  (2) 一周五天，每天六小時的患側活動，維持兩週。
• 由於臨床施行的限制，發展出改良式侷限-誘發動作療法，患側每天30分鐘的功能性練習，並且限制好側每天5個小時，每週五天，持續10周。
• 功能性任務訓練（Task-specific）：每次30分鐘，兩週的伸手取物訓練對於已出院的中風患者有顯著的進步，此能力也能轉移至坐姿及站姿的能力（Dean and Shepherd）。Galea et al 研究報告中發現持續三週，每次45分鐘的上肢功能性訓練，對於所謂達到瓶頸的中風病人的動作功能、靈活度都有進步。其他任務型訓練內容，使用不同的模式或強度，也顯示對於被歸類於沒進步的病人中能獲得進步。
  

結論

        當神經肌肉適應發生在健康成人身上，也不會是終止目前的運動內容，而是改變運動內的參數（例如強度、不同的參數）來促進正向的神經肌肉適應。給予治療性運動更多的變化 — 包括強度、時間、頻率、環境、臨床治療師、甚至是不同種類的運動。       

對於中風後的運動仍有許多值得我們持續學習，包括關鍵的復健內容，以及最佳的動作學習及運動，來開啓中風後功能進步的一扇窗。

參考資料：
Reconsidering the Motor Recovery Plateau in Stroke Rehabilitation